再审申请人(原审诉讼地位):(自然人)姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、 职业、住址、联系方式

（法  人）单位名称、住所地

法定代表人姓名、职务、联系方式

被申请人(原审诉讼地位):(自然人)姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址、联系方式

(法  人)单位名称、住所地

法定代表人姓名、职务、联系方式

再审申请人不服 ＸＸＸ人民法院(ＸＸＸＸ)ＸＸＸＸ字第ＸＸＸＸＸ号行政判决（裁定），提出申诉。

诉讼请求：（写明提出申请再审的目的）

１、……

２、……

……

事实与理由：（应写明原裁判是事实错误、适用法律错误或程序违法，并陈述有关事实和理由；并列举有关证据，归纳总结）

　　此致 

ＸＸＸＸＸ人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　再审申请人：(签名或盖章)

     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

附：１、本再审申请书副本__份(按再审被申请人数确定份数);

　　２、证据__份;

　　３、其他材料__份。