上诉人(原审诉讼地位):(自然人)姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址、联系方式

(法  人)单位名称、住所地

法定代表人姓名、职务、联系方式

被上诉人(原审诉讼地位):(自然人)姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址、联系方式

(法  人)单位名称、住所地

法定代表人姓名、职务、联系方式

上诉人因XXXX一案，不服XXX人民法院（ XXXX）XXXX字第ＸＸ号行政判决（或裁定），

现提出上诉。

诉讼请求：(写明向法院上诉所要达到的目的)

　　1、 ……

　　2、 ……

        ……

事实和理由：(应全面陈述对第一审人民法院在认定事实和适用法律上的不当或错误，提出上诉所根据的事实和理由，包括在一审程序中未提供的事实、理由和证据等)

　　此致

ＸＸＸＸＸ人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　     上诉人：(签名或盖章)

                                 年　　月　　日

附：１、本诉状副本__份(按被上诉人数确定份数)；

　　２、证据__份；

　　３、其他材料__份。