申诉人(原审诉讼地位):姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址、联系方式

被申诉人(原审诉讼地位):姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址、联系方式

申诉人不服ＸＸＸＸ人民法院(ＸＸＸＸ)ＸＸＸ_字第ＸＸＸＸ号判决（裁定），提出申诉。

诉讼请求：（写明提出申诉的目的）

１、

　　２、

　　……

事实与理由：（应写明原裁判是事实错误、适用法律错误或程序违法，并陈述有关事实和理由；并列举有关证据，归纳总结）

　　此致

ＸＸＸＸＸ人民法院　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申诉人：(签名或盖章)

    　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

附：１、本申诉书副本__份(按申诉人数确定份数);

　　２、证据__份;

　　３、其他材料__份