自诉人:姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位和住址等

被告人:姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位和住址等

案由：

诉讼请求:

1、……

2、……

   ……

事实与理由:

   此致

XXXX人民法院

                                                                                 自诉人：(签名或盖章)

                                  　　　　　　　　 　                                     年　　月　　日

附：本诉状副本  份