再审申请人(原审诉讼地位):(自然人)姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业住址、联系方式

(法  人)单位名称、住所地

法定代表人姓名、职务、联系方式

被申请人(原审诉讼地位):(自然人)姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址、联系方式

(法  人)单位名称、住所地

法定代表人姓名、职务、联系方式

再审申请人因XXXXXX纠纷一案，不服XXXXX人民法院(XXXX)XXXXX字第XXXX号民事判决（裁定、调解书）不服，提出申请再审。

诉讼请求：（写明提出再审申请的目的）

1、

2、

   ……

事实与理由：（应写明原裁判是事实错误、适用法律错误或程序违法，并陈述有关事实和理由；并列举有关证据，归纳总结）

　　此致 

ＸＸＸＸＸ人民法院

                                                                                  再审申请人：(签名或盖章)

                                                                                年    月    日 

附：1、本再审申请书副本__份(按再审被申请人数确定份数);

2、证据__份;

3、其他材料__份。